Профессиональная вредность в ортопедической стоматолгии

На чтение 18 мин
Обычно влажность воздуха измеряют величиной относительной влажности, выраженной в процентах. Например, относительная влажность 70 % означает, что в

Профессиональная вредность в ортопедической стоматолгии

Содержание

Обычно влажность воздуха измеряют величиной относительной влажности, выраженной в процентах. Например, относительная влажность 70 % означает, что в воздухе воды в парообразном состоянии находится 70 % от максимально возможного количества. Относительная влажность 100 % означает, что воздух насыщен водяными парами и в такой среде испарение происходить не может.

Интенсивность испарения возрастает при увеличении скорости движения воздуха. Это объясняется теми же причинами, что и увеличение теплообмена при вынужденной конвекции. Слои воздуха, находящиеся вблизи тела человека и насыщенные водяными парами, за счет движения воздуха удаляются и заменяются более сухими порциями воздуха, при этом возрастает интенсивность испарения.

Профессиональные вредности в работе врача-стоматолога

Профессиональная деятельность стоматолога -тяжелый и напряженный труд. В повседневной практической деятельности врача-стоматолога зачастую наблюдаются нарушения правил гигиены труда, которые влекут за собой нежелательные последствия — ухудшение здоровья специалиста. Незначительные отклонения от нормальных условий работы накапливаются из года в год и приводят к последствиям, которые затрудняют или делают невозможной дальнейшую профессиональную деятельность врача. Факторы трудового процесса, оказывающие неблагоприятное воздействие на состояние здоровья и работоспособность человека, называются профессиональными вредностями [2, 3].

Работа врача-стоматолога требует сочетания естественного и искусственного освещения. Источником искусственного освещения служат лампы накаливания, люминесцентные лампы, ксеноновые рефлекторы. Искусственное освещение способно вызвать развитие зрительного и общего утомления, рабочую миопию и спазмы аккомодации. При низком уровне освещенности для увеличения угла зрения врачу необходимо приблизиться к рассматриваемому объекту. Вследствие этого усиливается конвергенция за счет напряженной работы прямых внутренних мышц глаза. Это влечет за собой развитие рабочей миопии. Многие врачи связывают с люминесцентным освещением появление головной боли, раздражительность от монотонного шума, «мерцание» и «переливание» движущихся предметов и отмечают, что оно придает мертвенную окраску и синюшность слизистым оболочкам и коже. У 80% стоматологов после десятилетней практики диагностируется ухудшение зрения [1, 4]. Таким образом, изучение проблемы воздей-

Характеристика стоматологических проблем у рабочих с различными видами вредного производства

Ежегодное увеличение масштабов производства антибактериальных препаратов ставит вопрос о необходимости изучения профессиональных вредностей на предприятиях антибиотической промышленности. Это в равной мере касается врачей любых специальностей, в том числе стоматологов.

Одной из основных задач социального развития на предстоящие годы является забота о здоровье людей и предупреждение заболеваний. В условиях интенсивного:развития промышленности значение этой проблемы возрастает в связи с необходимостью изучения, роли вредных факторов производственной среды; в формировании различных патологических процессов у работников предприятий. Многих исследователей привлекала проблема влияния вредных веществ на состояние органов и тканей полости рта.

Болезнь под названием «силикоз» возникает и развивается из-за вдыхания мельчайшей зубной крошки, кроме того, зубную крошку небезопасно вдыхать, она, попадая в глаза, еще и раздражает слизистую и становится причиной конъюнктивитов В последние годы в стоматологическую практику внедряются новые технологии и новые материалы но, к сожалению, специалисты не всегда проинформированы об особенностях использования тех или иных материалов и технологических процессов. Так, например, при многократном использовании фотополимеризационных ламп, имеющих световое излучение в ультрафиолетовом диапазоне, для полимеризации пломбировочных материалов увеличивает нагрузку на органы зрения, а при попадании света на глаз, вызывает помутнение хрусталика и ожоги роговицы.

Кроме инфекционных и других повреждающих факторов в группу профессиональных заболеваний врача стоматолога входят заболевания опорно-двигательного аппарата. Вынужденная поза, ограниченные длительные однообразные движения, постоянное напряжение приводят к таким заболеваниям как сколиоз, остеохондроз, локальные неврозы, артриты, тендовагинит и др. Р. Шёбель сообщает, что такие заболевания встречаются у стоматологов, которые вынуждены постоянно держать в напряжении тонкие инструменты и неудобные формы наконечников для бормашины.

Электронный научный журнал Международный студенческий научный вестник ISSN 2409-529X

По словам В.Ф. Кириллова (1982), которые актуальны и по сей день, становится ясно, что качество и эффективность лечения, проводимого врачами, зависит не только от уровня их образованности и материально – технических условий в которых они трудятся, но и от состояния их собственного здоровья[1].

Длительное напряжение анализаторных систем связано с тем, что оперативное поле имеет очень маленькие размеры и требует большой точности выполнения манипуляций. В частности, зрительный анализатор испытывает самые сильные нагрузки. Согласно данным статистики, до 80% стоматологов после десятилетней практики приобретают заболевания глаз[2,3].

Условия работы и работоспособность стоматолога

При держании тонкого инструмента мускулатура напряжена, рука утрачивает тонкую чувствительность. Целесообразно использовать инструменты с ручкой, соответствующей анатомической форме руки, когда мускулатура расслаблена и разгружена. Пальцы должны свободно лежать на инструменте (рис. 2,3).

Часто встречается неудобная форма наконечников для бормашины. Отсутствие поворотной головки заставляет врача выворачивать руку при работе. Острые грани на корпусе способствуют образованию мозолей и вызывают боли в пальцах, появляется искривление III пальца руки: на левой — вследствие неудобной тонкой ручки зеркала, на правой — из-за нерациональной формы наконечника для бормашины (рис.4, 5).

Еще почитать —>  Признаки налогоплательщиков 1 и 2

Характеристика стоматологических проблем у рабочих с различными видами вредного производства

Распространенность кариеса и его осложнений у рабочих с вредным производством хлорорганических пестицидов, в среднем два раза превышает эти показатели в контрольной группе. Стоматологический статус у рабочих производства фталевого ангидрида характеризуется также высокой интенсивностью кариеса. При производстве рафинированной меди у рабочих кариес зубов и заболевания пародоита достигают 100 %. По данным Нарзуллаевой Б.Б. (2002) рабочие электролизных цехов алюминиевого производства различных возрастных групп (20-55 лет) имеют высокую распространенность некариозных поражений, кариеса и заболеваний пародонта, которые достигают от 92 % до 100 %.

Действие антибиотиков на микрофлору кишечника в производственных условиях описано в работах ряда авторов, где говорится о наличии в 76,25% случаев дисбактериоза у рабочих производства тетрациклина. У рабочих производства антибиотиков установлена активация условно-патогенной микрофлоры, чаще всего дрожжеподобного гриба Candida. Авторы отметили, что кандидоз протекает с клиническими проявлениями хронических энтероколита, холецистогепатита, трахеобронхита, стоматита, глоссита, а у некоторых лиц — с кариесом зубов, кандидозом кожи. Кандидоз слизистых оболочек протекает по типу катаральных изменений, реже — эрозивно-язвенных и только у отдельных лиц имеется типичный налет «молочницы» на слизистой оболочке рта, прямой кишки и женских половых органах.

Профессиональные болезни зубного врача

  • профессиональный стресс (заключается в чрезмерном психоэмоциональном перенапряжении);
  • необходимость длительного напряжения зрительного анализатора;
  • контакт с химическими веществами и биологическими агентами, оказывающими вредное воздействие на организм;
  • воздействие на организм излучений (ионизирующего и неионизирующего);
  • воздействие физических факторов (вибрации и шума);
  • воздействие чрезмерной статической нагрузки на кисти рук;
  • в случае необходимости работы в вынужденной позе — перенапряжение отдельных систем и органов.

Это связано с тем, что в ситуации с низким уровнем освещенности с целью увеличения угла зрения врач должен сильно приблизиться к рассматриваемому объекту. При этом конвергенция усиливается за счет напряженной работы внутренних прямых мышц глаза, вследствие чего и развивается рабочая миопия.

При работе врача в положении стоя увеличивается нагрузка на шейные и затылочные мышцы, суставы и нервную систему, что приводит к утомлению, головной боли, раздражительности, гиподинамии. Происходит давление на желчные протоки, ухудшается кровообращение, возникает профессиональная патология со стороны нижних конечностей, такие как тромбофлебит, варикоз вен, плоскостопие.

Врачам-стоматологам приходится тесно контактировать с различными аллергенами, которые входят в химические вещества, лекарственные препараты, дезинфицирующие средства, синтетические и стоматологические материалы и др. По статистике самыми распространенными заболеваниями кожи аллергической природы являются контактный дерматит и экзема. К ним относятся также токсикодермия, крапивница, дерматокониозы. Эпидермиты — вследствие частого контакта с водой и обезжиривающими веществами.

Научный журнал Фундаментальные исследования ISSN 1812-7339 Перечень ВАК ИФ РИНЦ 1,441

Профессиональным заболеваниям стоматологов является «силикоз», который возникает и развивается из-за вдыхания мельчайшей зубной крошки. Зубная крошка, попадая в глаза, раздражает слизистую и является причиной конъюнктивитов. Для профилактики возникновения данного заболевания необходимо прекращение контакта с пылевым фактором и укрепление общего состояния организма, повышение его защитных сил. Тренировка и закаливание организма играют большую роль. Рекомендовано использовать комплекс упражнений, направленный на улучшение функций дыхания и кровообращения – регулярные занятия спортом, прогулки, тренировки в ходьбе (терренкур), занятия утренней гимнастикой [12].

Во избежание возникновения профессиональных болезней опорно-двигательного аппарата у врачей-стоматологов необходимо избегать неправильного и напряженного положения тела, правильно подготовив стоматологическое кресло для каждого пациента. Современные стоматологические установки позволяют менять положение пациента в весьма широких пределах. Для наилучшей эргономии рабочей силы стоматолога необходимо работать сидя с пациентом, находящимся в положении лежа, в том числе «в четыре руки с ассистентом». Во время сидения важно правильное расположение ног. Ступни должны стоять удобно и всей поверхностью соприкасаться с полом. Из-за длительного, часто повторяющегося напряжения отдельных мышечных групп в неестественном, вынужденном положении, развивается тендовагинит – серьезное заболевание суставной сумки в местах прикрепления сухожилий. Сочетание тендовагинита с болезнью Рейно (редкое заболевание артерий конечностей) может привести к профессиональной инвалидности. Для профилактики заболеваний опорно-двигательного аппарата успешно применяется расслабляющий массаж, гимнастические упражнения, морские ванны, бег и ходьба босиком по влажному песку [3].

Список вредных профессий в стоматологии 2022

  • подготовить проект расчета радиационной защиты рентгеновского кабинета;
  • приобрести рентген аппарат и осуществить его установку и монтаж;
  • получить экспертное заключение на деятельность с источниками ионизирующего излучения;
  • получить технический паспорт на рентгеновский кабинет;
  • получить санитарно-эпидемиологическое заключение (СЭЗ) на деятельность с источниками ионизирующего излучения.

Исследователями выделяются также и психофизиологические факторы. К ним относится великое множество различных обстоятельств, связанных с работой стоматолога. Так, например, стоматологи большую часть своего рабочего времени проводят стоя, да еще и в наклонном положении, что оказывает негативное воздействие на позвоночник. Кроме того, профессия врача связана с манипуляцией инструментами, которая ведет к напряжению мускулатуры, что тоже может вести к негативным последствиям. Так, к профессиональным заболеваниям стоматологов вследствие этого часто относят контрактуру Дюпюитрена, которая является заболеванием кисти рук.

Обзор опасных и вредных факторов на рабочем месте врача-стоматолога

Микроклимат производственных помещений определяется сочетанием температуры, влажности, подвижности воздуха, температуры окружающих поверхностей и их тепловым излучением [5]. Параметры микроклимата определяют теплообмен организма человека и оказывают существенное влияние на функциональное состояние различных систем организма, самочувствие, работоспособность и здоровье.

Не только избыточная влажность, но и недостаточная влажность отри цательно действует на организм человека. Обезвоживание организма влечет за собой нарушение умственной деятельности, снижение остроты зрения. Сильное обезвоживание (на 15. 20 %) может привести к смертельному исходу. При высокой температуре и недостатке воды в организме усиленно расходуются углеводы, жиры, разрушаются белки [17].

Еще почитать —>  Арбитражный суд амурской области , расчитать госпошлину

Карагандинский государственный медицинский университет Курс ортопедической стоматологии Лекция 28 «Воздействие на зубочелюстную систему различных вредных

5 Этиология и классификация заболеваний Единой классификации профессиональных болезней нет. Наиболее принята классификация, в основу которой положен этиологический принцип. Руководствуясь им, выделяют 5 групп профессиональных заболеваний, вызываемых воздействием: 1) химических производственных факторов; 2) промышленной пыли; 3) физических фак­торов; 4) перенапряжения; 5) биологических факторов.

17 Отравления ртутью и солями висмута. Опасность отравления ртутью возникает у рабочих, занятых на следующих производствах: при добыче ртути на спецрудниках, при изготовлении измерительных приборов, рентгеновских трубок, при извлечении золота. Ртутное отравление может развиться у фотографов, скорняков, красковаров, зеркальщиков. При длительном отравлении ртутью появляются головная боль, слабость, тошнота, рвота, ломкость ногтей, выпадение волос. Возникает металлический привкус во рту, со временем усиливающийся. По краю десны можно обнаружить чёрную кайму из накопившегося в тканях сульфида ртути. В тяжёлых случаях развиваются язвенно-некротические процессы, что сопровождается зловонным запахом, расшатыванием и спонтанным выпадением зубов. При хроническом отравлении солями висмута (рабочие фармацевтических и других производств) в полости рта развивается характерная картина воспаления. По краю десны и вершинам межзубных сосочков обнаруживают висмутовую синевато-чёрную кайму, чаще располагающуюся на язычной поверхности нижних передних зубов. Десна отёчна, кровоточит, в последующем возможно развитие язвенно-некротического гингивита. Для висмутовой интоксикации характерно слюнотечение, вызываемое раздражением слюнных желёз солями выделяющегося металла.

Исследователями выделяются также и психофизиологические факторы. К ним относится великое множество различных обстоятельств, связанных с работой стоматолога. Так, например, стоматологи большую часть своего рабочего времени проводят стоя, да еще и в наклонном положении, что оказывает негативное воздействие на позвоночник. Кроме того, профессия врача связана с манипуляцией инструментами, которая ведет к напряжению мускулатуры, что тоже может вести к негативным последствиям. Так, к профессиональным заболеваниям стоматологов вследствие этого часто относят контрактуру Дюпюитрена, которая является заболеванием кисти рук.

Третью группу вредностей составляют так называемые биологические факторы. Они связаны с гигиеной, за которой в процессе работы врачи не всегда тщательно следят. Работа стоматологов практически всегда связана с патогенными микроорганизмами, и даже при минимальных нарушениях правил гигиены возникает риск заражения различными инфекциями. Поэтому так важно всегда тщательно следить за чистотой медицинских инструментов.

В 1998 году В.А. Качесовым были проведены исследования по влиянию вынужденного длительного рабочего положения на здоровье врачей стоматологов. Результаты этих исследований показали, что напряжение мышц опорно-двигательного аппарата в течение рабочего дня (5 часов и более) приводит к «винтообразному» искривлению позвоночника в грудном и поясничном отделах, а также к быстрому формированию S — образного сколиоза, что было подтверждено рентгенологическими данными. Также у стоматологов наблюдались цервикокраниалгия, плечелопаточный периартрит, боли в области шейного и грудного отделов позвоночника с затруднением вращения в шейном отделе вокруг вертикальной оси и «хруст» при поворотах головы. С течением времени у большинства стоматологов развивалась типичная поза и осанка, которой В.А.Качесов (1998) дал название «поза стоматолога». Эти данные были подтверждены и другими исследователями, которые показали, что в структуре общей заболеваемости стоматологов болезни костно-мышечной системы и соединительной ткани занимают 4-е место (Лакшин А.М. с соавт., 2001).
Как правило, в истории профессиональной болезни стоматолога записан многоликий диагноз «Остеохондроз позвоночника», а в графе лечения обычно значится фраза: «Рекомендован массаж, лечебная физкультура, плавание, мануальная терапия». И, действительно, большинство стоматологов стараются регулярно посещать массажиста, ходить в бассейн. Плавание брассом восстанавливает биомеханику опорно-двигательного аппарата. Но большинство врачей-неврологов и ЛФК не уточняют стиль плавания. Пациенты, выполняя рекомендации врача, плавают в привычном для себя стиле – чаще всего это кроль, который впоследствии усугубляет сколиоз. Рекомендации по лечебной физкультуре многие отождествляют с фитнесом, бегом и посещением спортзала, что часто еще больше калечит неподготовленный к неоптимальным по силе и координации нагрузкам опорно-двигательный аппарат. В свою очередь, даже инструкторы ЛФК на групповых занятиях не учитывают индивидуальные особенности проявления и стадию заболевания позвоночника. Чаще всего, они назначают упражнения, направленные на создание мышечного корсета, забывая об измененном стереотипе движения, который формируется у стоматологов, что впоследствии еще более усугубляет клиническую картину. Упускается из виду тот факт, что патологически измененная мышца не может правильно функционировать, при увеличенной на нее нагрузке образуются мышечные триггерные зоны – болезненные спазмированные участки мышцы, которые при пальпации ощущаются как уплотненные узелки. При этом также важную роль играет восстановление состояния связочного аппарата, повреждение которого часто сопутствует остеохондрозу позвоночника, что, так должно учитываться и при подборе методики физической реабилитации.
Но самым распространенным методом лечения на современном этапе является суставная мануальная терапия (МТ).
Некоторые стоматологи в течение длительного времени посещают мануальных терапевтов при появлении первых болевых проявлений. Со временем необходимость в проведении МТ учащается из-за усугубления клинической картины. Грубые мануальные методики приводят к нестабильности позвоночно-двигательного сегмента, травмируя связочный аппарат. Но большинство стоматологов продолжают это рискованное «лечение», так как оно первоначально дает эффект «разблокирования» позвоночника и временно снимается перенапряжение мышц.
Популяризации метода МТ способствовали многочисленные публикации, как отечественных, так и зарубежных ученых об эффективности мануального воздействия при различных заболеваниях. Внешняя простота выполнения мобилизации и манипуляции, а так же история МТ, создала иллюзию широкой доступности метода. Но хотя мануальные терапевты и дают положительную оценку данному методу (4,10), многие исследователи отмечают развитие осложнений в результате манипуляций МТ на шейном отделе позвоночника. Иваненко Т.А. с соавт. (2007) отмечала, что у большинства ими обследуемых пациентов (65%) осложнения имеют значительно более серьезный характер, чем причина применения МТ. По мнению Лихачева С.А. (1992) предопределить данные осложнения практически не возможно, так как они связанны с индивидуальными особенностями анатомического строения опорно-двигательного аппарата позвоночника, сосудистой системой головного мозга и нарушением коллатерального кровотока при сопутствующих заболеваниях, например при атеросклерозе.
Борисенко А.В. с соавт. (1992) показали, что 66 исследуемых больных получили осложнения в результате МТ в виде нарушения кровообращения головного мозга. Ни в одном из указанных случаев до сеанса МТ не было симптомов, указывающих на поражение ствола головного мозга и мозжечковых структур, а треть больных впервые в жизни обратилась к врачу по поводу боли в области шеи.
По данным Волченко В.В. (1999) у половины больных после МТ развивается постоянное головокружение в результате компрессии костных и хрящевых структур.
Так же Kovach’s (1956) считает, что к частым осложнениям МТ относятся подвывихи суставов позвоночника, к ним предрасполагают и сопутствующая конституциональная слабость связочного аппарата, в результате чего происходит травматизация позвоночной артерии и ее вегетативных сплетений. Так же при избыточных движениях в позвоночно-двигательном сегменте после проведения МТ, наблюдается разрыв связочно-мышечных структур опорно-двигательного аппарата.
Отрицательное воздействие мануальной терапии наблюдается у больных со спондилодисплазией и миелодисплазией. Нередко у этих больных сочетается лордоз и кифоз отдельных сегментов поясничного отдела позвоночника. Поэтому надавливание на уровне поясничного лордоза в дорсовентральном направлении приводит лишь к дестабилизации, и, соответственно, усиливает болевой синдром.
Применение дорсовентральных приемов МТ противопоказаны при гиперлордозе в поясничном и шейном отделах позвоночника, а также при плоской спине.
Вынужденная рабочая поза стоматолога приводит к формированию кифоза. Часто он сочетается с врожденной дисплазией костнохрящевой ткани, слабостью связочного аппарата и мышечной системы. С течением времени в опорно-двигательном аппарате развиваются компенсаторно-приспособительные механизмы, такие как повышение мышечного тонуса, сокращение сухожилий, автоматизация нефизиологического хода движения. Они воспринимаются человеком как нарушения, (3,9, 12,13, 29), но цель этих компенсаторных реакций – защита организма или сведение к минимуму затрат силы, энергии или внимания для осуществления движений. Повышение мышечного тонуса усиливает резистентность организма к возможным механическим повреждениям, способность сухожилий сокращаться, а фасций склеиваться способствует стабильности суставов и уменьшает активную статическую работу (21,25,29,32, ст МТ). «Щадящая осанка» и необычные положения суставов, изменение которых вызывает болевые ощущения через ноцицептивные механизмы, так же имеют свое биологическое значение (22,32).
В результате проведения мануальной терапии нарушаются компенсаторно-приспособительные механизмы, происходит растяжение (частичные надрывы) связочно-сумочного аппарата с последующей дестабилизацией позвоночного двигательного сегмента. В результате только одного курса мануальной терапии происходит прогрессирование искривления позвоночника.
Таким образом, у многих стоматологов с течением времени, несмотря на соблюдение общих рекомендаций по лечению остеохондроза и его осложнений (например, грыжи диска), состояние опорно-двигательного аппарата ухудшается. Это мешает качественной профессиональной работе, отражается на психическом состоянии врача, резко падает трудоспособность.
Рассмотрев вышеперечисленное, становится очевидным, что необходима развернутая индивидуально подобранная схема профилактики и лечения профессиональных заболеваний стоматолога. Должны учитываться такие факторы как особенности конституции, состояние мышечной ткани, имеется ли врожденная дисплазия соединительной ткани и гипермобильность суставов.
Аналогично тому, как «Семейная» зубная паста не всегда может подойти всем членам семьи, так и занятие в фитнесс-центре, по стандартным методикам ЛФК, по стресс-силовому методу Бубновского, цигун – терапия или йога не могут быть полезными для всех людей, страдающих заболеваниями опорно-двигательной системы.
В начале составления плана лечения необходима тщательная диагностика и выявление причины возникновения болей, дискомфорта. Причин, как правило, несколько. Это нарушение осанки, повышенная нагрузка на позвоночник, несоблюдение гигиены труда и отдыха, а также нарушение обмена веществ (например, связанные с эндокринными нарушениями), остеохондроз и врожденные заболевания соединительной ткани.
Прежде чем приступать к каким-либо мануальным техникам и силовым упражнениям необходимо провести клиническое, нейроортопедическое обследование, мануально-мышечное тестирование, рентгенологическое обследование с функциональными пробами, МРТ-диагностику.
Далее, в зависимости от диагноза назначается диета, лечебная физкультура, требуется строго соблюдать эргономику труда.
Остеохондроз и его осложнения могут являться причиной возникновения болей. Часто нейрохирурги направляют пациента на операцию по дискотомии или дискоэктомии, основываясь на фактах длительного болевого симптома и связывая его со сдавлением корешков межпозвонковой грыжей. Однако дорсопатии – боли в спине, могут быть вызваны и другими причинами.

Еще почитать —>  Норматив М2 Для Уборки Подездов Без Лифта

Принято считать, что профессия стоматолога относится к «элитным» специальностям. Многие абитуриенты выбирают поприще «зубного лекаря», так как это престижная, высокооплачиваемая работа. В услугах стоматолога нуждается каждый второй человек. Но мало кто задумывается, насколько тяжелым является труд стоматолога. Как часто врач сам нуждается в медицинской помощи, страдает от различных заболеваний, связанных с его профессиональной деятельностью. По данным Лакшина А.М. и др. (2001), врачи – стоматологи занимают 3-е место по уровню профессиональной заболеваемости. К списку болезней стоматолога относится ухудшение зрения (а при неосторожной работе с галогеновой лампой – отслойка сетчатки), ухудшение слуха, варикоз, хронический гастрит (связанный с неравномерным и неправильным питанием), хронический стресс, приводящий к неврозу и депрессии, аллергические заболевания и многие другие. Но главной проблемой для стоматолога, из-за которой многие врачи, к сожалению, даже меняют специальность, являются заболевания опорно-двигательного аппарата.

23 Июн              681      

Правовой ресурс RP LAWYER. РУ
© 2024 Правовой ресурс RP LAWYER. РУ Копирование материалов сайта без разрешения запрещено